안녕하세요 병원 정보를 알려드리는 회오리감자입니다.
오늘은 상해, 폭행 사고의 경우에 건강보험 적용이 가능한지 여부에 대해서 한번 알아보겠습니다. 상해, 폭행, 업무 중 사고로 건강보험을 적용받고자 하시거나, 건강보험이 적용되지 않는 경우에 대해서 알아보고 계신다면 이 포스팅을 한번 읽어봐 주세요. 또 상해나 폭행사고 실비보험 적용이 되는 지도 함께 알려드릴게요!
병원 원무 행정 경력자가 알려드리는 리얼 병원 정보
바쁘신 분들은 굵은 볼드체 글씨만 읽으셔도
도움이 되실거에요 ^^
오늘은 건강보험은 어떤 경우에 적용될 수 있는지를 한번 짚어보도록 하겠습니다.
폭행사고나 상해, 업무 중 사고도 건강보험이 적용될 수 있나도 함께 알아보겠습니다.
건강보험 적용 대상
우선은 법에서 정한 건강보험 적용 대상을 한번 알아보고 넘어갈 필요가 있을 것 같습니다.
법에서는 건강보험을 어떤 경우에 적용한다는 기준보다는 반대로 적용되지 않는 경우에 대해서 정해놓았습니다.
적용 되지 않는 경우에 해당되지 않는다면 반대로 건강보험 적용이 가능하다는 이야기겠죠?
국민건강보험법 제53조 급여의 제한 부분을 보시면 됩니다.
이 밑에도 더 쓰여져 있지만, 그건 건강보험료 체납했을 경우나, 해외출국 등으로 급여가 정지된 경우라서 제외하고 설명드릴게요.
'급여의 제한' = '건강보험 적용 제외' 라는 뜻입니다.
1항부터 4항까지 보시면 대부분의 건강보험 적용 제외 사유가 "고의 또는 중대한 과실, 범죄행위가 원인"이라는 것을 알 수 있습니다.
즉, 환자가 고의로 자해를 해서 다쳤거나, 범죄행위를 하다가 다쳤다면 건강보험 적용 대상이 아니다.
이런 내용이 되겠습니다.
그럼 폭행사고도 건강보험 적용이 된다?
여러분은 어떻게 생각하시나요?
위에 건강보험법 급여 제한에 대한 부분을 보면 폭행에 대한 내용은 전혀 없습니다.
그럼 건강보험 적용이 가능하지 않을까요? 자 OX퀴즈 한번 해보겠습니다.
폭행사고 건강보험이 적용 가능하다? O / X ?
정답은 O 입니다. 단!!! 조건이 붙습니다. 이게 좀 복잡해지기도 하는 부분입니다.
일단은 본인이 일으킨 폭행사고의 경우에는 안된다고 보셔야합니다.
타인을 폭행하는 행위는 확실히 범죄입니다.
범죄행위는 건강보험 대상이 아니라고 아까 봤습니다.
그럼 내가 타인에게 두들겨 맞은 피해자라면?
쌍방폭행이 아니고 일방적인 폭행 피해자라면
건강보험 적용이 될 수 있다는 말입니다.
설령 쌍방폭행이라고 하더라도 방어권 차원에서 대응했다는걸
인정 받는다면, 건강보험 적용을 받을 수 도 있습니다.
(경찰서에 조사내용에도 들어가야하며, 건강보험 공단의 결정을 받아야함.)
병원에서는 폭행사고는 무조건 건강보험 적용 안된다는데요?
음, 확실히 그런 병원이 많을거라고 생각합니다.
심지어, 저도 얼마전까지만 해도
일단 폭행으로 인해서 다쳐서 병원에 오면 무조건
건강보험 적용이 안된다고 설명드렸었습니다만, 최근 대법원 판례가 나왔더라구요?
"폭행사고라고 해서, 무조건 건강보험 급여 제한 사유가 되는 것은 아니다."
"병원측이 임의로 건강보험 급여 제한을 해서는 안된다."
"병원은 정당한 사유가 없는 한 급여 제한을 해서는 안된다."
이것이 2019년에 나온 대법원 판례입니다.
그럼 병원에가서 뭐라고 해야할까요?
일단은 사고관계가 명확하지 않음으로,
병원에서는 건강보험이 아닌 일반 유형으로 접수를 해주실 겁니다.
진료 비용이 많이 들 수는 있으나, 우선은 일반 유형으로 진료를 진행하시고
(진료기록과 폭행당한 부위 사진은 증빙자료로 꼭 남기셔야합니다.)
병원측에 '급여제한여부조회신청' 해달라고 꼭 요청하세요.
급여제한여부조회 신청이란?
급여 제한 여부 조회 신청이란, "내가 건강보험 급여 제한 대상이 되는지 확인해주세요!" 하고
건강보험 공단에 확인을 요청하는 제도입니다.
이렇게 건강보험공단에 확인 요청서를 보내면, 공단에서 보통 7일 내에 판단을 해서 결과를 내줍니다.
"건강보험 적용!"
"조건부 건강보험 적용!"
"건강보험 적용 대상 아님!"
이렇게 3가지 중 하나의 답변서가 날라옵니다.
물론 건강보험 공단에서 담당자분이 환자에게 직접 연락해서 사고경위를 확인합니다.
내가 폭행 가해자만 아니라면, 거의 대부분의 경우 조건부 승인이 납니다.
건강보험 조건부 승인을 받으셨다면, 이제 병원측에 건강보험으로 적용해달라고 하시고
적용된 부분을 제외하고 나머지 금액은 병원에서 환불받으시면 됩니다.
그럼 폭행사고도 실비보험 적용이 가능한가요?
네, 가능합니다.
다만, 건강보험 적용 대상이라고 공단에서 인정을 받아야합니다.
아까 말씀드린 건강보험급여제한여부 조회 신청을 통해서 확인을 받으셔야합니다.
건강보험 적용 대상이 된다면, 대부분의 실비보험도 적용 받으실 수 있습니다.
(개인 보험약관 꼭 확인하세요, 가입시 약관에 따라서, 보험회사에 따라서 달라질 수 있습니다.)
업무 중 사고는 건강보험 되나요?
잠시 국민건강보험법 급여의 제한 부분을 다시 보겠습니다.
그리고 업무와 관련된 질병, 부상, 재해는 관련 법령에 따라서 처리해야합니다.
그래서 업무 중 사고는 근로복지공단에서 산재 보험 처리를 하시는게 맞습니다!
다만, 근로복지공단에 산재를 신청하고 산재로 인정받기 전까지는 건강보험으로 적용받을 수 있습니다!
근로복지공단에서 산재로 인정되기 전에는 업무 중 사고가 아니라는 소리니까 건강보험 적용이 됩니다.
사례 소개
오토바이나 자동차를 이용하다가 사고가 나서 다치게 되면 건강보험 적용이 안됩니다. 왜냐면 교통사고는 도로교통법에 따라 처리하게 되고, 관계 법령인 자동차보험법에 따라서 처리를 해야하기 때문이죠.
A씨는 오토바이를 타고가다가 빙판길에 미끄러져 혼자 넘어져서 다리를 다쳤습니다.하지만 건강보험으로 처리를 할 수 있었습니다.
자동차 보험으로 처리해야하는거 아닌가요? 생각하실 수도 있습니다만,
오토바이 사고가 아니라 넘어짐으로 인해서 생긴 부상으로 인정을 받았기 때문입니다.
이것도 건강보험 공단에 급여제한여부 조회서를 보내서 결정을 받았기 때문에 가능했습니다.
대부분의 병원에서
교통사고, 상해, 폭행사고, 업무중 사고의 경우, 건강보험을 임의로 적용하지 않는 경우가 많습니다.진짜 더 묻지도 따지지도 않고 그러시는 경우가 많아요... 다들 그렇게 배웠거든요...
그럴때는 일단은 일반으로 접수하셔서 치료라도 먼저 하시고,
꼭, 건강보험공단에 급여제한여부 조회 해달라고 하시기 바랍니다.
건강보험이 적용된다면, 일반으로 접수하신 비용에서 나머지 비용 환불 받으시면 됩니다.
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오늘은 폭행, 상해, 업무중 사고 등으로 다쳤을 때 건강보험 실비보험이 적용 가능한지에 대해서 알아보았습니다.
오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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