ⓗ MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준 간단 정리

지난 시간에 이어서 MRI 검사가 어떤 경우에 급여 적용이 되는지에 대해서 설명해드리겠습니다. MRI 검사 건강보험 적용 여부가 궁금하셨던 분들이라면 쭉 끝까지 읽어주세요. MRI 검사 급여 적용되는 기준에 대해서 간단하게 정리해드리겠습니다. 어떤 경우에 건강보험으로 적용되는지 또 어떤 경우에 비급여로 적용되는지 확인하시기바랍니다.

 

 

병원 원무 행정 경력자가 솔직히 알려드리는 병원 이용 꿀팁

(2차 정형외과, 신경외과 병원 기준으로 설명드립니다.)

(환자의 상태, 의사 소견, 병원에 따라 달라질 수 있습니다.)

 

 

이제부터 국민건강보험법 요양급여에서 지정한 MRI 건강보험 적용 기준에 대해서 쭉 나옵니다.

 

저는 정형외과, 신경외과 2차 병원 위주로 설명드리기 때문에,

관절, 척추 분야와 관련된 것만 설명드리겠습니다.

 

나머지 항목은 그냥 필요하신 분들 있을 수도 있을 것 같아서 같이 넣어놨습니다.

 

정형외과적 신경외과적 관절 척추 분야에 대해서 궁금하신 분들은

대충 읽어보시고 아래쪽 간단 정리 부분으로 넘어가세요.

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MRI 검사 건강보험 적용 가능 대상이 되는 질환

 

가. 암

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나. 뇌 양성 종양 및 뇌혈관질환 ,두개강내 양성종양(대뇌 낭종 포함), 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환(뇌 지주막하출혈, 모야모야병 등) 타 진단 방법 이후 2차적으로 시행한 경우, 두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급성기) 등

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다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등

간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외), 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환, 다발성 경화증, 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증 포함), 경증, 중등도 치매, 파킨슨병, 수두증, 신경계의 기타 선천 기형

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라. 척수손상 및 척수질환

척수손상, 척수종양(척추강내종양), 혈관성 척수 병증(척수 경색 등), 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등),척수의 염증성 질환 (척수염 등), 척수 기형(척수공동증 등)

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마. 척추질환

염증성 척추 병증, 척추 골절, 강직성 척추염

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바. 관절질환

외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상(반달 연골의 열상 등)

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사. 심장질환

심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우, 심근 병증(심장 이식 후 상태 포함)

복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환

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아. 크론병

크론병 진단 이후 소장 병변, 직장·항문 병변이 의심되어 시행한 경우

 

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MRI 검사 건강보험 적용 횟수 기준

 

가. 최초 진단 시

1회 보험 적용되며, 진료 상 추가 촬영의 필요성이 있는 경우 추가 보험 적용이 가능합니다.

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나. 추적 검사

추적 검사는 아래와 같이 보험 적용이 되나, 그 외 환자 상태에 변화가 있어 추가로 촬영 시에도 보험 적용이 가능할 수 있습니다.

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(1) 수술 후 (중재적 시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 (다만, 뇌종양·뇌동정맥 기형(AVM), 척수 농양, 혈관성 척수 병증,

척수 기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간 이내 촬영한 경우 인정)

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(2) 방사선치료 후(뇌 정위적 방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

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(3) 항암치료 중 : 2-3주기(cycle) 간격

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(4) 위 (1)~(3)항 이후의 장기 추적 검사

양성종양 : 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 2년마다 1회씩 4년간

악성종양 : 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 1년마다 1회씩

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(5) 수술, 방사선·항암치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 2년마다 1회씩 4년간 보험 적용이 됩니다.

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다. 다만, 위의 건강보험 적용 대상 질환 중 마. 척추질환, 바. 관절질환에 해당하는 질환은 진단 시 1회 보험 적용되며, 새로운 병변 발생으로 추가 촬영한 경우 보험 적용이 됩니다.

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라. 위의 건강보험 적용 대상 질환 중 사. 심장질환에 해당하는 질환은 진단 시 1회 보험 적용되며, 이후 환자 상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우 보험 적용이 됩니다.

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마. 위의 건강보험 적용 대상 질환 중 아. 크론병에 해당하는 질환은 1회 보험 적용되며, 이후 환자 상태변화가 있거나 새로운 병변 발생으로 추가 촬영한 경우 보험 적용이 됩니다.

 

 

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다 읽어보셨나요? 

 

무슨 말인지 어려워보이는 말도 많고 복잡해보이시죠?

 

간단하게 다시 정리해드리겠습니다.

 

관절, 척추 질환 위주로 다시 정리

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관절, 척추 질환 중 건강보험 적용 되는 MRI 검사

 

1. 척추

 

척추 안에는 척수라고 불리는 골수가 있습니다. 이 척수가 손상되면 신경손상등 마비 증상이 올 수 있습니다.

이런 척수 손상이 확인되는 경우 건강보험 급여 적용이 됩니다.

 

또, 척추 골절, 염증성 척추병증, 강직성 척추염의 경우도 건강보험 적용이 됩니다.

척추 골절이나 척추 뼈에 염증이 생겨서 문제가 생기는 경우도 건강보험 적용이 가능하다는 말입니다.

 

보통 척추 골절의 경우 주저앉거나 넘어지면서 척추뼈가 아래 위로 압박을 받으면서 골절되는 압박골절이 주를 이룹니다. 이 경우 수술을 하게 되는 경우도 있는데요. 척추압박골절 수술을 하게 될 경우에도 압박골절율에 따라서, 환자분의 나이에 따라서 수술이 건강보험 적용대상이 되니, 의사분과 꼭 상의해보세요.

 

 

 

2. 관절

 

관절 MRI 검사의 경우 대부분 비급여 검사입니다만, 일부 관절 질환과, 특히 무릎 관절의 특정 질환들은 건강보험 급여 적용이 가능합니다.

 

우선 첫번째로, 외상으로 인한 관절의 혈관절증이 있습니다. 말이 어렵게 느껴지시지요? 그냥 쉽게 말해서 관절내에 파열이나 손상으로 인해서 관절 안에 피가 찼다고 생각하시면 됩니다. 중요한건 외상으로 인해서 생긴 혈관절증에 한에서만 인정한다는 말입니다. 외부 충격으로 인해서 다쳤는데 혈관절증이 생겼다면 인정한다는 뜻입니다.

 

두번째로, 골수염과 화농성 관절염이 있습니다.

골수는 뼈안에 들어있는 진액입니다. 뼈안에 있는 골수에 염증이 생기면 해당 뼈 전체에 문제가 생기겠지요? 이런 경우 뼈안에 염증성 골수를 긁어내는 수술을 하기도 합니다. 화농성 관절염은 쉽게 말해서 관절 안에 염증이 생겨서 고름이 차는 경우입니다. MRI 검사 후 이런 질환이 발견되면 건강보험 급여 적용이 가능합니다.

 

세번째로, 급성 무릎 관절 및 무릎 인대 손상(탈구포함) 입니다.

무릎에 경우는 건강보험심사평가원에서 정한 세부 기준이 있습니다.

 

1. 무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부위는 해당되지 않음
2. 급성만 해당되며, 퇴행성 등 만성은 해당되지 않음

 

급성이라는 건 외상성으로 외부충격이나, 사고로 인해서 급작스럽게 다치게 된 경우를 말합니다.

평소 가지고 있던 무릎 질환이 악화되어 생긴 질병의 경우는 인정하지 않습니다.

 

또, 급성, 외상으로 인해 반달연골판 (무릎 안에 있는 반달모양 연골판) 손상이나 무릎 안에 유리체 (뼛조각 따위가 관절안을 돌아다니는 것)가 생긴 경우에만 인정합니다.

 

마찬가지로 급성, 외상으로 인해 무릎 인대가 파열된 경우에도 해당됩니다. 무릎 인대라고 하면 흔히 십자인대 생각하시는데요, 맞습니다. 십자인대가 급성으로, 외상성 사고로 인해서 손상된 경우도 건강보험 적용이 가능합니다.

 

관절 MRI 검사에 대한 기준은 이게 끝입니다. 나머지 어깨, 손목, 팔꿈치 등등은 해당되지 않는다는 말입니다.

 

 

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MRI 검사 건강보험 적용 횟수 설명

 

건강보험 적용이 되는 상병이라고 해서 MRI 검사를 남발하게 되면 문제가 생기겠죠? 그래서 적용할 수 있는 횟수도 정해놓았습니다.

 

최초 진단시 1회 가능하고, 추적검사시에 1회 가능합니다.

추적검사는 병이 어떻게 진행되고 있는지, 혹은 잘 치료되고 있는지를 확인하는 검사를 말합니다.

단, 추적검사는 1개월 후에 1회만 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

 

쉽게 생각해서 처음 진료받을때 검사한거 1회, 나중에 수술 하고 한달 뒤에 1회 정도만 인정된다. 

이렇게 생각하시면 됩니다.

 

다만, 문제가 악화되거나, 심해졌을 경우, 의학적 판단에 의해서 추가촬영이 반드시 필요한 경우 적용될 수는 있습니다만, 이렇게 인정되는 경우는 상당히 드뭅니다..

 

또, 관절의 다른 부위에 또 다른 상병이 생겼을 경우에도 건강보험 적용이 다시 가능합니다.

 

 

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자주 묻는 질문

 

"나는 분명 외상으로 다쳤는데, 의사는 급성이 아니라 만성 질환이래요"

 

넘어지셔서 병원에 내원하셨는데, 진료보고 MRI 검사를 하고 나니까 만성 질환이었다.. 라고 하는 경우 많습니다.

 

평소에 만성적으로 약화되어 있던 부분이 다치면서 더 악화되는 경우인데요.

이런 경우 보통은 만성적인 개인 질환으로 봅니다.

 

MRI를 찍어보면, 똑같은 인대파열이라도 급성과 만성 질환은 손상된 모양이 다릅니다.

검사했는데 모양이 만성질환으로 보이면 아무리 내가 다쳐서 급성으로 생긴거라고 우기셔도 안됩..니다.. ㅠ

안타깝지만 어쩔수가 없어요.. 건강보험심사평가원에서도 이런건 MRI 영상만 보고 판단하기 때문에.. 힘듭니다..

 

또, 3개월전에 다쳤는데 뒤늦게 병원에 오셔서 만성으로 진단받으시는 분도 있습니다.

3개월전에는 급성이 맞지만.. 시간이 지나면서 만성 질환으로 변했기 때문입니다... 

 

다치시면 바로바로 병원가서 진단받으시는게 중요합니다..

 

 

 

"외상성 질병으로 내원해서 MRI 검사 받았는데, 왜 비급여 금액으로 수납하는거죠?"

 

네, 일단은 MRI 검사를 찍어보고 검사 결과를 봤을 때 건강보험 급여 기준에 맞는 질병이 발견되어야지 건강보험 급여 금액에 맞게 변경해주실 겁니다. 처음에는 비급여 금액으로 수납하셔야합니다. 

 

문제는.. 검사 후에도 급여 해당되는 질환인지 병원 측에서도 모르고 대충 그대로 넘어가는 경우가 간혹 있습니다..

의사 선생님께 건강보험 급여 대상인지 확인하신 뒤에, 나중에라도 원무과에 꼭 다시 얘기 해서 환불 받으시거나, 건강보험공제처리 받으시길 바랍니다.

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핵심 요약 정리

1. MRI 건강보험 적용은 세부 기준이 정해져 있다.

2. 급성으로 인한 일부 관절, 척추 질환의 경우 MRI 건강보험 적용이 가능하다.

(척수염, 척추골절, 급성 혈관절증, 골수염, 화농성관절염, 급성 무릎관절 및 인대 손상)

 이외에는 적용대상이 안된다.

 

3. MRI 건강보험 적용을 받을 수 있는 횟수도 정해져 있다.

(최초 진단시 1회, 1달 후 추적검사시 1회)

 

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네, 오늘은 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준에 대해서 알아보았습니다.

 

조금 복잡해보이실 수도 있는데, 굵은 글씨 위주로 읽으시면 핵심만 간단하게 보실 수 있습니다.

 

항상 말씀드리지만, 아프고 힘들고 스트레스 받는다고 해서, 아 몰라 귀찮아 대충대충 알아서 해주겠지~ 하고.. 내가 받을 수 있는 권리들을 포기하지 마시기 바랍니다. 그럴 때 일 수록 조금더 세밀하게 살펴보시고 확인해보시는게 제일 중요합니다. 아무도 대신해서 알려주거나 해주지 않습니다. 내가 기준에 해당되는지 꼭 확인하세요.

 

물론, 아프지 않고 건강하시고 병원 안가시는게 제일 좋습니다!!!!

 

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