ⓐ 병원비 급여, 비급여 차이점이 뭐에요? -건강보험 적용/ 실손보험 적용-

급여 비급여 차이점 및 비급여의 종류, 급여 항목, 비급여 항목에 대해 알아보겠습니다. 이 내용을 끝까지 읽으면 급여 비급여 차이점 및 비급여의 종류, 급여 항목, 비급여 항목을 이해하게 될 겁니다. 급여 비급여 차이점 및 비급여의 종류, 급여 항목, 비급여 항목이 궁금하다면 모두 읽어주세요. 이제 아래에서 알아봅시다.

병원 원무 행정 10년 경력자가 몰래 슬쩍 알려주는 병원 이야기
( 2차 개인병원, 정형외과, 신경외과 위주로 설명드립니다. )

 

 

건강보험 적용 여부의 차이?

급여, 비급여 차이점에 대해서 알아보기 앞서 간단하게 건강보험에 대해서 알고 넘어가도록 하죠.

우리나라는 대략 1977년부터 건강보험을 본격적으로 시행하였습니다.
(이견이 있습니다만 대부분 이때로 봅니다)

국민들은 거의 반 의무적으로 건강보험에 가입하게끔 되어 있고,
직장인의 경우 직장가입자로, 직장인이 아닌경우 지역가입자로 가입하게 되어 있습니다.

또 건강보험료는 각자의 소득수준, 생활수준에 맞게 개개인별로 책정되기 때문에,
국가 세금 징수의 성격도 띄고 있지요.

우리가 병원에 가서 진료를 보고 검사도 하고, 치료도 받는 과정은
모두 국민건강보험법에 의해 건강보험이 적용이 됩니다.

단, 몇가지 항목에 대해 국민건강보험법이 적용되지 않는 항목들이 있습니다.

어떤 진료,검사,치료 항목에 건강보험이 적용되느냐, 안되느냐의 차이가
급여, 비급여를 구분하는 중요한 기준이 되기때문에
건강보험에 대해 간략히 설명해드렸습니다.

자, 오늘은 그럼 급여와 비급여의 차이에 대해서 중점적으로 알아보도록 하겠습니다.

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급여와 비급여 무슨 차이점이 있나요?

쉽게, 간단하게 다시 한번 강조해서 말씀드리자면.

급여는 건강보험 적용이 되는 항목
비급여는 건강보험 적용이 안되는 항목

끝입니다. .. 네 진짜로 설명 끝이요.. ㅎㅎ..


라고 쉽게 설명 드리면 좋겠지만, 어디까지나 기초적인 이해를 돕기위한 말이고
실제로 세부적으로 나눠보면 더 복잡해집니다.

급여항목이 비급여가 되기도 하고 비급여항목이 급여항목으로 변하는 경우도 있으니까요.

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나라에서 국민건강보험법을 만들면서 같이 책정한게 있습니다.

바로 급여 인정 기준이라는 것입니다.

왜 이런 급여 인정기준을 뒀느냐?

우선, 의사가 전국에 십만명이 넘습니다. (2019통계 기준)
같은 병이라도 어떤 의사는 이런 치료법도 써보고, 어떤 의사는 저런 검사도 해보고
의사들 마다 의학적으로 자기가 맞다고 판단하는 행위들을 할 겁니다.
그러면 같은 병이라도 진료방법, 치료방법, 검사방법들이 다 제각각이겠죠?

또, 매일, 매주, 매달, 매년 의학기술은 발전하고,
새로운 신약들이 나오기를 반복합니다. 심지어는 새로운 질병들도 생기죠.

그래서 이런 항목들을 다 세분화하여 급여 인정기준으로 정해둔 것입니다.
이것을 다른말로 '급여 수가' 라고도 합니다.

예를 들어, "이런 질병의 경우에 이런 치료방식을 썼을 때 건강보험에서 이 만큼 챙겨줄게"
"이런 질병은 희귀한 경우지만, 환자의 나이나 상태를 고려했을 때 이 정도 챙겨주는게 맞는거 같아"

이렇게 각 병에 대해서 진료, 치료방법과 검사항목 등을 정해놓고
정해진 기준을 벗어난 행위에 대해서는 급여로 인정하지 않는 것.

그리고 이 인정 받지 못한 진료, 치료, 검사 행위들은 자연스럽게 비급여 항목이 되는 것이다.

라고 생각하시는게 이해하는데 빠를 거라고 생각됩니다.

급여 항목들은 생각보다 많은 부분에서 적용을 받을 수 있는데,
기초적으로 환자를 진찰하고 치료하고 검사하는데 필요한 필수 행위들만 모아 모아
급여 기준을 만들어놨다고 생각하시면 됩니다.

예를 들어, 근골격계를 다쳐서 정형외과에 가면, 기본적으로 필수적으로 꼭 필요한
X-RAY라던가, 진통소염제 약처방이라던가, 기본 물리치료라던가, 진찰료라던가 하는
부분들은 모두 급여 적용 대상입니다.

정말 진료와 치료를 위해서 이 정도는 꼭 해줘야 한다. 하는 것들은
거의 대부분 급여라고 보시면 됩니다.


그런데, X-RAY상으로 이상 없어보이는데 굳이 MRI까지 찍어봐야 할까?(에이, 그래도 혹시 모르니까 찍어보고 확인하는게 좋지 않겠어?)

진통소염제로 약처방해도 되는데 굳이 비급여 주사치료가 필요할까?(에이, 그래도 혹시 모르니까 더 좋은 치료 하는게 좋지 않겠어?)

이렇듯, 뭔가 필수적인 항목들에 더해서 뭔가 굳이 더 하게되면 비급여일거다..라고 생각하시면 이해하기 한결 편합니다.

 

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급여에도 종류가 있고, 비급여에도 종류가 있다?

네, 맞습니다. 급여 항목이라고 해서 무조건 환자가 한푼도 안내는 것은 아니고,
비급여 항목이라고 해서 무조건 환자가 돈 다 내야 하는 것도 아닐 수 있습니다.

병원비의 구성 요소에 대해서 알고 계신가요?

잠시 짚고 넘어가면서 설명드리면 이해가 빠르실 것 같습니다.

실제로 환자가 병원에서 내는 돈은 이렇게 이루어집니다.

병원 영수증 보시면 이것저것 항목들도 많고 복잡하게 적혀있어서 눈 돌아간다 @_@하시는 분들 많은데,
어렵게 생각하지마시고, 딱 저 위에 그림처럼 구성되어 있다고 생각하시면 됩니다.

쉽습니다.

급여 항목으로 분류되는 진료,치료,검사 항목들이 있고.
비급여 항목으로 분류되는 진료,치료,검사 항목들이 있습니다.

급여 항목으로 분류되는 항목들은 다시 건강보험 공단부담금과
환자 일부부담금과 환자 전액부담금 3가지로 나뉩니다.

건강보험공단에서는 일반 병원의 경우 60%정도만 보장해주기 때문에 나머지 40%는 환자 본인부담금이 발생합니다.
건강보험공단이 보장한 60%의 금액은 건강보험공단이 병원에 따로 입금해줍니다.

그러니까 환자가 급여항목 중에서 실제로 병원에 납부할 금액은 보통, 원래 진료비의 40% 정도인 것입니다.

이 부분도 간혹 인정 기준을 벗어나는 경우 급여임에도 환자가 전액 부담하는 경우가 있을 수 있어서
환자 전액부담금도 그림에 표시해 두었습니다.


비급여 항목으로 분류되는 항목들은 대부분 환자 전액 본인부담금이기때문에
그냥 전액 본인부담금이라고 표기했습니다.
(사실 비급여 항목에 따라서 달라 질 수 있습니다만 이해 편의상 우선 생략하고 설명합니다)

그럼 이렇게 세분화되서 각각 나뉜 항목들 중 환자인 내가 낼 돈은???

환자일부부담금 + 환자전액부담금 + 비급여 전액본인부담금 = 내 병원비

이렇게 구성되는 것입니다.

비급여 항목도 사실은 나라에서 인정하는 인정비급여와

한번 더, 급여와 비급여의 차이에 대해 이해가 되셨나요?

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인정 비급여와 임의 비급여의 차이점?

한가지 더 짚고 넘어가면 좋은 부분이 있습니다.

아까 제가 비급여에도 종류가 나눠질 수 있다고 말씀드렸습니다.
바로 인정 비급여 항목과 임의 비급여 항목으로 나뉠 수 있다는 것입니다.

인정 비급여 항목은 건강보험공단에서 이런 진료, 치료, 검사 항목이 존재한다는 것을 알고,
필요성도 어느정도 인정하여, 법과 급여 인정기준 테두리 안에 집어 넣어 관리하는 비급여 항목을 말합니다.

"이런 치료는 급여로 해주기는 솔직히 부담이 되긴하는데, 어쩔 수 없이 꼭 필요한 상황이면 인정해줄게"

간단히 생각해서 이렇게 관리하는게 인정 비급여라고 생각하시면 이해가 쉬우실것 같네요.


그럼 임의 비급여는 뭘까요?
임의 비급여는 건강보험공단에서 아직 애매한.. 미지의 영역(?)의 진료, 치료, 검사 항목으로 본다는 말입니다.

"나라에서 인정해주기에는 아직 뭐 확실한 효과나 경과를 기대하기는 좀 애매하고.. 약간 거시기 하다..?"

이런 항목들이라고 생각하시면 될것 같네요.


(최대한 쉽게 설명드린다고 줄여서 말씀드리고 있는데 ㅎㅎ.. 도움이 되시는지는 잘... ㅠㅠ)

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실손보험 청구했는데, 같은 비급여인데도 어떤건 받았고 어떤건 못받았어요.

이런 경우 흔하게 많이 봅니다.

"MRI검사는 돈을 받았는데, 특정 비급여 주사치료 항목만 돈을 못받았습니다. 같은 비급여 항목인데 왜그래요?"

"이 항목은 비급여항목이라서 실손보험 적용대상이 아니세요."

"실손보험으로는 00%정도만 보상 받으실 수 있으세요."

이런 말들 실손, 실비보험 청구하시면서 많이 들어보셨죠?

이제 왜 어떤건 되고, 어떤건 안되는지 설명드릴게요.


바로 위에서 설명드렸다시피, 같은 비급여가 아니기 때문입니다.

MRI같은 검사항목은 나라에서 인정하는 인정 비급여이고,
주사치료는 항목에 따라 임의비급여 치료일 수도 있습니다.
(예시입니다.)

원무과에서 오래 근무하다보면 가끔씩 환자분들께서 내가 무슨무슨 비급여 치료 받는데
이 치료항목 실손보험 보장 받을 수 있냐고 묻는 분들이 계세요.

근데 언제 가입하신 실손보험이냐에 따라서도, 보험회사의 약관에 따라서도 다를 수 있습니다.
저는 최대한 간략하게 설명드리기 위해 보통 가입한지 얼마나 되셨는지를 여쭤봅니다.

우선 대략 10년 정도를 기준으로 보험 가입을 언제 했는지 여쭤봅니다.

10년 전에 가입하신 보험이라면 급여, 비급여 구분 없이 100% 보장된다고 보시면 편합니다. 10년 안쪽 쯤에 가입한 보험이라고 하신다면 급여는 100%, 비급여는 90%정도만 보장 된다고 생각하세요. 가입한지 5년정도 된 보험이다라고 하신다면 급여는 100%, 비급여는 70-80%정도 보장된다고 생각하시구요. 5년도 안된 보험이다 라고 하신다면 급여는 90-100%, 비급여는 60-70%, 많아야 80% 보장된다고 생각하세요. 단, 이건 인정비급여에 대한 대략적인 기준이고, 임의비급여는 보험사약관마다 완전 다르니 확인해보세요. (제 말이 100% 정확한 건 아니고 대략적으로 그렇다는 거니까 반드시 보험 약관 꼭 꼭!! 확인하세요!!!!!!!)

라고 말씀드립니다. 그래도 모르시겠으면, 집에 보험약관 갖고 있으시면 가지고 오시면 보고 해당되는지도 안내해드립니다.

사실 저것도 100% 정확한 기준은 아닙니다. 대략 경험상 보통 저렇기 때문에 설명드리는 것 뿐이죠..

근데 아예 틀린 것도 아닌게, 10년 전, 5년전, 3년전, 최근을 기준으로
보험회사 실손보험 약관이 저런식으로 트랜드 처럼 바뀌어 왔습니다.

실손보험을 무조건 보장해주는 걸로 해서 처음엔 보험 실적을 많이 올렸었는데
세월이 지나니까 병원에서 사용하는 비급여 항목들이 늘어나면서
다 보장해주는 실손보험은 보험회사가 너무 손해를 보기 시작했죠.

그래서 실손보험회사에서 점점 비급여에 대한 보장을 축소했고,
어떤 보험사들은 임의비급여항목은 아예 인정조차 안해주는 곳도 있습니다.

반드시 개인 약관 다시한번 확인하시고, 보험설계사분 말씀 절대로 다 믿지 마세요.

무조건 보장 된다고 설계사가 그랬는데 왜 보장 안되냐고 따지시는 분들이 부지기수입니다......
(환자분... 돈 주는건 보험사 마음인데.. 왜 병원와서 뭐라고 하세요 ㅠㅠㅠㅠㅠ)
꼭.. 약관 잘 확인하고 가입하세요...

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깔끔 정리

1. 환자한테 꼭 필요한 필수 치료,진료,검사 행위, 약제 등의 품목들을 건강보험공단에서 인정하는 급여항목이라고 함.
2. 환자한테 꼭 필요한 건 아닌데, 더 하면 좋은 그런 치료들인데, 급여 인정까지는 안해줌, 그걸 비급여항목이라고 함.
3. 급여항목의 비용 60%는 공단이 내주고 40% 정도는 환자가 낸다 (일반 2차병원 기준)
4. 비급여는 환자가 보통 100% 부담해야 한다. - 끝 -

우와.. 최대한 쉽게 설명해드린다고 쭉 풀어썼더니 너무 길어졌네요... 1, 2편으로 나누는 것도 고려해봐야 겠네요..

혹시 처음부터 끝까지 다 읽어주신 분이 있다면,

두서없는 긴 글 읽어주셔서 정말정말 감사하다는 말씀 전하고 싶네요ㅠㅠㅠㅠ



오늘은 급여 비급여 차이점 및 비급여의 종류, 급여 항목, 비급여 항목을 전달해보았습니다.
도움이 되셨길 바랍니다. 추가적으로 궁금하신 게 있다면 병원이용꿀팁 카테고리 참고하시면 도움이 될 것입니다.

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