[산재] ① 산재 신청 어떻게 할까? - 최초요양신청 편-

산재신청 어떻게 해야하나요? 산재사고, 산재처리

 

산재 사고란?

산재라는 건 '산업 재해'의 줄임말입니다. 산업 재해라고 하면 공장에서 일하다가,
기계에 신체 일부가 끼이거나 절단되는 심각한 사고를 생각하시는 분들이 많은데,
사실 꼭 그런 것만은 아닙니다.

직장에서 일하는 근무시간 중에 업무와 연관된 일을 하다가 다친 거라면
거의 웬만큼 산재처리가 가능하다고 생각하셔도 무방합니다.
예를들어 직장에서 계단을 내려가다가 발목을 삐끗해도 산재처리가 가능하고,
종이를 자르다가 손가락을 베여도 산재처리가 가능하다는 이야기죠.

최근에는 출퇴근시에 생긴 사고도 산재 처리가 가능합니다!
지하철 계단에서 넘어졌다던지, 자차로 출근중에 교통사고가 났다던지도 가능합니다.
교통사고의 경우 자동차 보험처리와 산재 보험처리 둘 중 편하신걸로 골라서 처리하셔도 되긴 합니다..

(단, 매일 같은 경로와 같은 교통수단을 이용했었다는 것이 증명이 되어야 합니다.)

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산재 신청은 어떻게 하나요?

그렇다면 산재 사고를 당하면 어떻게 처리해야하는 걸까? 놀랍게도 정말 간단한 방법이 있습니다.

네이버에 검색해도 많은 산재병원들을 찾을 수 있고
근로복지공단 사이트를 이용해서 검색해도 편합니다. ( https://www.kcomwel.or.kr/kcomwel/medi/orsc.jsp )

그럼 그냥 이 중에 맘에 들거나 평이 좋은 병원에 가서 진료도 보고 산재신청도 진행하시면 됩니다. 어렵지 않죠?

(물론 산재지정병원이 아니어도 신청은 가능하긴 합니다.. 처음 진료 본 의사가 '최초요양신청 소견서'만 작성해주시면 되긴합니다.. 근데 웬만하면 산재 지정병원가서 처리하시는게 편해요. 만약 다치고 처음 간 병원이 산재 지정병원이 아니어도 다시 산재지정병원가서 진료보시고 신청하셔도 됩니다)

'아니 산재사고는 근로복지공단에 가서 처리해야하는거 아닌가요?' 하시는 분들이 있는데,
근로복지공단에서 산재 지정병원들을 지정해둔 이유가 다 있습니다.
병원에서 산재 신청부터 각종 청구까지 해주는 (공단이 해야하는 업무를 도와주는) 산재담당자들이 있기 때문이죠.
또, '이 정도 시설과 인력기준을 갖춘 병원이라면 산재환자들을 치료할 수 있겠다.' 하는 기준에 부합하는 병원이기 때문입니다.

 

지금부터 병원에서 진료도 보고 산재신청도 하고 이후 절차도 처리하는 방법에 대해 설명해보도록 하겠습니다.

우선 진료를 보면서 의사에게 반드시 어떤 일을 하다가 다치게 되었는지 다치게 된 경위와 현재 부상 상태를
자세히 설명해 주는 것이 좋습니다. 의사가 진료차트에 일 하다 다쳤다는 기록을 남겨주는 것이 중요하거든요.

진료시에 일하다가 다쳤다고 이야기하면 대부분 진료 이후에 산재 담당자를 연결해 줄 겁니다.

 

산재 지정병원에 가면 원무과에 산재담당자들이 있습니다.

2차병원의 경우 대부분 원무과장이나 원무대리, 계장급 직원들이 산재를 담당합니다.
(주로 그렇다.. 병원마다 다를수 있음)
이 분들에게 산재신청 하고 싶다고 이야기하면 산재 신청서류를 줄거고,

그럼 서류만 잘 작성해서 사인만 잘 해 오시면 됩니다. 이 신청서에는 재해자의 인적사항과
사업장관리번호(모를 경우 사업자등록번호)를 작성하는 란이 있고, 어떻게 재해를 당하게 되었는지재해경위에 대해서 작성하는 란이 있습니다. 그리고 마지막 신청자 사인까지 작성해서 산재담당자에게 가져다주면
이분들이 이 서류와 진료기록, 영상기록을 근로복지공단에 알아서 다 보내주시고 산재 신청도 해주실 겁니다.

 

혹시 몰라서 요양급여신청서 서류를 첨부해놓겠습니당..
여기서 첫번째 페이지만 작성해가셔도 산재담당자들에게 도움이 됩니당

요양급여신청서+소견서[별지제2호서식+별지제3호서식].pdf

0.47MB

이렇게 산재를 처음 신청하는 과정을 '최초요양신청'이라고 합니다.

 

그럼 병원에서 하는 산재 신청 끝! 어렵지 않습니다!

[예전에는 이 '최초요양신청'서류에 반드시 사업주가 확인했다는 도장이나 사인이 들어갔어야 했다. 사업주가 산재를 인정하지 않고 거부하는 경우, 해당 사유에 대한 사유서를 별도 작성해서 제출해야 하는 등, 산재처리를 부당하게 받지 못하는 근로자가 늘어나자, 근로복지공단에서 아예 이 사업주 확인란을 빼버렸다. 즉, 사업주의 동의가 없어도, 내가 일하다가 다친게 맞다면 산재신청이 가능하다. 조금 절차가 복잡해지긴 하지만 4대보험이 가입되어 있지 않은 근로자도 가능하다. (절차가 더 복잡하긴 하지만 심지어 불법체류자 외국인 노동자도 가능하다..) 다만, 사업주의 경우 산재신청이 안될 수 있으니 주의해야한다. 간혹 5인미만 사업장처럼 조그만한 사업체에서 근로자들과 함께 똑같이 일을 하는 사업주분들이 다쳐서 산재신청을 하러 오시는 경우도 있는데, 기존에 이미 별도의 특약으로 가입해 있지 않은 이상, 힘든 경우가 많다.]

그러면 이제 근로복지공단에서 재해조사 담당자 전화도 몇번 올건데, 질문에 잘 대답해주시면 됩니다.

보통은 어쩌다 다쳤는지, 병원은 언제부터 다녔는지, 어디 병원 먼저 갔는지 이런거 물어보실겁니다.

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아무튼, 이제 산재 신청도 했고 재해자가 할 수 있는건 다 한겁니다. 신청을 했으니 결과를 기다려야합니다.

자주 받는 질문1. "엥? 일하다 다쳤으면 당연히 산재로 바로 처리되는 거 아닌가요?"

네 아닙니다. 근로복지공단에서도 무조건 산재신청했다고 승인을 내주는게 아닙니다.

근로복지공단에서는
1. 산재 '최초요양신청'이 접수되면 재해조사팀에서 사고가 어떻게 났는지, 다친 정도는 어느 정도인지,
2. 이 부상이 업무와의 연관성이 얼마나 있는지를 종합적으로 판단한 다음,
그제서야 산재 승인, 불승인 결정을 내립니다.

그래서, 승인이 나기까지 빠르면 약1-2주, 길면 3개월-6개월까지도 걸리기도 합니다.

자주 받는 질문2. "그럼 산재 승인 나기전까지 병원비는 어떻게 처리해야하는거죠?"

승인나기 전까지는 건강보험(의료보험)으로 처리하시면 됩니다.

일반 환자들과 동일하게 병원비 내고 진료 보시면 되고,
나중에 승인이 나면 그때 근로복지공단에 병원비를 청구 하실 수 있습니다.

물론 병원비가 100% 지급되는 것은 아닙니다. 근로복지공단은 건강보험이 적용되는 (급여)진료,치료,검사 항목들에 대해서만 인정하고 비급여 항목들은 청구해도 받지 못하실 수 있습니다.
(MRI 정도는 최초 진단 시 적용 가능합니다.)

이건 환자의 상태 및 병원에서 진료하고 치료한 내용에 따라 달라질 수 있으니 해당 병원에 확인 해보시길 바랍니다.

이렇게 산재 승인 이후에 병원비, 약제비, 보조기대, 교통비, 간병비를 근로복지공단에 청구하는 것을
'요양비 청구'라고 합니다.

(다만 보조기, 교통비, 간병비는 환자마다 적용 기준이 달라질 수 있습니다. 병원 산재담당자와 꼭 상의하세요!)

 

-간혹1. 이런 절차 다 무시하시고
진료 볼때는 일하다 다쳤다는 말도 안하셔놓고, 수납할때 되서야 다짜고짜
"나 산재환자인데 내가 왜 병원비를 내야하냐. 난 한푼도 못낸다."
하시는 분들이 있는데 정말 난감합니다...

그러시면 안돼요...

근로복지공단에서 산재 승인을 받기전까지는 산재환자 아닙니다.

 

-간혹2. 일하다 다치게 되면 사업주분들이 놀라서 함께 병원에 오셔서 대신 병원비를 내주시는 경우도 있습니다.
이런 경우, 산재 승인이 나면 사업주가 병원비를 지불해줬다는 대체지급확인서를 작성하시고 요양비 청구를 하시면
사업주분이 병원비를 돌려 받으실 수 있습니다.

 

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산재 승인이 났습니다. 이제 어떻게 해야 하나요?

어떻게 하긴요. 진료 잘 받으시면 됩니다.
산재 환자들에게 기본적으로 비급여 치료항목이나 재료대는 잘 사용하지 않습니다.
어쩔 수 없이 비급여 항목이 치료 목적으로 꼭 필요한 경우에는 환자가 본인부담 하시게 될겁니다.

 

산재 승인이 날때 '산재 요양기간'도 같이 지정이 될 겁니다.

 

예를 들어, 사고나서 병원을 처음 간 날이 2021.09.15 일 경우 2021.09.15 ~ 2021.12.14까지
이런식으로 '요양기간'이라는게 같이 지정이 됩니다.

[참고. 산재에서 말하는 '요양'이란 우리가 흔히 아는 어디 쉬러 가는 '요양'이라는 의미와는 다릅니다.
산재에서 말하는 '요양'은 병원에 다니면서 치료 받는 것을 통칭한다고 생각하시면 쉽게 이해 하실 수 있을 겁니다.
'최초요양신청' '요양비청구' '요양기간' 전부 산재로 병원에서 치료 받는 것과 관련 있으니까요.]

 

자, 그럼 이 요양기간은 누가 결정한 것이냐.

 

기본적으로 '최초요양신청'을 제출할때 진료보셨던 주치의가 '최초요양신청 의사소견서'도 같이 써줍니다.

이 의사소견서에는 환자의 현재 상태(병명, 다친 정도, 수술필요 여부, 어떤 치료가 필요한지 등등)과 함께
얼마나 치료 받아야할 지에 대한 주치의의 예상 기간도 적습니다.

1차적으로는 근로복지공단에서는 이 주치의 소견을 보고 '아, 이 재해자는 치료기간이 이만큼 필요하구나' 하고
요양기간을 결정 합니다. 단! 병명에 비해 지나치게 치료기간이 길 경우
(예를 들어, 단순 염좌인데 6개월 이상으로 작성한 경우)

근로복지공단에 소속된 자문의사들의 자문을 받아 요양기간을 조정해서 승인내기도 합니다.
(제 경험상 통상 단순 염좌 같은 경우 아무리 길어야 최대 3개월입니다..)

[사실 이 요양기간이 굉장히 민감한 부분이기도 합니다. 환자는 아파서 계속 진료 받고 싶은데, 근로복지공단은 그만큼 인정을 안해주고, 환자는 병원 주치의에게 계속 요양기간 연장 소견 내달라고 조르게 되고, 병원은 공단과 환자 사이에 껴서 난감할때가 많습니다. 근데 왜 공단은 아프다는데도 요양기간 연장에 대해서 인색하게 굴까요?

왜냐구요? 당연히 돈 문제입니다..ㅠㅠ산재보험료가 계속 나가니까요.근로복지공단재정은 한정되어 있으니까요..
그래서 보통 이런경우 공단에서 '증상고정'이라는 명목으로 산재를 종결처리하는 경우가 많습니다..
'증상고정'이라고 하는건 쉽게 말해서 더 치료해봤자 '더 나빠지지도, 더 좋아지지도 않는 증상이 고정된 상태이니
그만 치료 합시다.' 라고 말하는 겁니다. 이건 추후 산재 종결처리 편에서 자세히 다시 설명드릴게요.]

참고로, 산재 최초요양신청시 병원에서 제출한 상병에 대해서만 산재가 가능합니다.

어찌보면 당연한 이야기이기도 한데, 간혹 우기시는 분들이 있어서 설명드립니다...
예를 들어, 높은곳에서 떨어지면서 다치게 된 분이
무릎 전방십자인대 파열이라는 상병으로 산재를 신청했다면,
무릎 전방십자인대에 대한 치료, 수술만 인정이 된다는 이야기입니다.

"떨어질때 허리랑 발목도 같이 삐끗한것 같아요." 라고 뒤늦게 아프다고 하시는 경우도 있는데
이 경우에는 추가상병신청을 해서 공단에서 다시 해당 상병이 산재와 관련있는지를 판단해서 승인을 내줘야합니다..

아무튼 이제 진료 기간 (요양기간) 동안 꾸준히 치료 잘 받으시고, 물리치료 잘 다니시고 하시면 됩니다!

이제 다 나아서 더 안아픈거 같아도 요양기간이 남아있다면 꾸준히 시간내서 병원 다니시는게 환자한테 조금이라도 좋습니다.
그래야 나중에 근로복지공단에서도 휴업급여나, 종결여부를 판단할때 환자에게 유리하게 작용합니다.

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산재 불승인이 났어요.. 이럴땐 어떻게 하죠?

산재 불승인 나는 경우도 은근히 흔합니다.
나는 분명 일하다 다쳤는데 공단에서 인정을 안해준다.. 왜그럴까요?

아까 최초요양신청을 하면 재해조사팀에서 재해조사를 하면서 업무와의 연관성을 따진다고 했죠?
그런데 업무와 연관성이 없다고 판단되거나, 업무 때문에 발생한 상병이 아니고
개인이 평소에 가지고 있던 질병 때문이라고 판단한 경우, 산재 불승인이 날 수 있습니다.

 

예를 들어 볼까요. 사업장에서 근무시간에 무거운 물건을 들다가 허리를 삐끗했는데,

병원에서는 추간판 탈출증 (디스크)라고 합니다. 이 경우 과연 산재 인정이 될까요?

 

결론부터 말씀드리면 70% 이상의 확률로 불승인 됩니다...
(어디까지나 제 경험상의 이야기 입니다. 환자 상태 및 공단의 결정에 따라 다를 수 있습니다.)

왜냐? 일하다가 삐끗한건데 왜 인정을 안해주냐?
추간판 탈출증은 거의 대부분 질병으로 생기는 병명이거든요.. 만약에 수년간 매일 똑같은 무거운 물건을 드는 똑같은 동작을 반복하면서 생긴 질병이라는게 인정된다면 승인 받을 수도 있습니다만, 대부분 나이가 들면 사람은 척추 관절이 안좋아지기 마련이니.. 업무와의 연관성을 증명하는 것이 쉬운일이 아닙니다..

(승인 받았던 사례 중에 손가락이 기형적으로 굽으신 분이 있었는데, 이분은 수십년간 마요네즈 봉지를 비틀어 짜내는 일을 하시다보니 손가락이 굽어 버리게 된 경우라, 업무 연관성을 인정받아 승인 받으셨었습니다.)

 

요약하자면 질병코드로 상병이 진단된 경우.
병명이 M코드로 나온 경우에는 산재처리가 안될 확률이 높다.

(항상 안되는건 아닙니다. 계속 말씀드리지만
업무와 상병의 연관성이 중요하고, 이건 근로복지공단에서 판단합니다.

병원 주치의가 아무리 업무와 연관성이 있다고 해도,
공단 소속 자문의사들이 아니라고 하면 불승인될 수 있습니다.)

 

최근 근로복지공단에서도 질병을 많이 인정해주는 추세이긴 합니다만,
아직도 대부분의 경우 산재로 인정받기 힘든 것이 대부분입니다.
이런 비슷한 케이스들을 굉장히 많이 보았었는데..
안타깝지만 어쩔 수 없습니다.

 

 

+ 내 병명이랑 상병코드가 궁금하다면?
"쉽게 확인 하시려면 병원에 진단서나 상병코드가 나와있는
서류를 요청하셔서 받아보시면 간단하게 알 수 있습니다.

내 병명과 함께 S 000 이런 코드가 기재 되어있다면 상해코드,
M 000 이런 코드가 있다면 질병코드 라고 생각하시면 됩니다.

= S는 상해코드, M은 질병코드

상해코드는 외상으로 인한 병명이라는 뜻이고,
질병코드는 말그대로 내가 가지고 있던 질환이 병이 되었다는 뜻입니다."

 

- 간혹 "난 일하다 다친게 맞는데 왜 질병코드 나왔냐! 상해코드로 바꿔달라" 고
우기시는 분들이 있는데.. 안됩니다..

예를 들어 같은 추간판 탈출증이라도
MRI등 영상자료를 보면 외상으로 인한 상태와 질병으로 인한 상태는 모양이
다른 양상으로 나타납니다..

환자가 우긴다고 검사결과가 뻔히 보이는 질병을
S코드(상해코드)로 변경해주면 병원과 주치의가 거짓 진단을 내린 꼴이 되니..
아무리 우기셔도 대부분 거의 변경해주지 않을 겁니다..

그럼에도 산재로 물리치료라도 받게 해드리기 위해서 병원에서 간혹 주치의 분들이 S코드를 추가해주시기도 합니다.
물론 단순 염좌로 추가되는 거라 산재로 오랜 기간 진료는 받을 수 없습니다만, 물리치료라도 받게 해드리기위해
상병을 추가해 주시는 겁니다. 간혹 근로복지공단 담당자가 재해자의 사정이 너무 딱하고 꼭 산재처리를 해야하시는 분이라면 일단 직권으로 S코드 염좌나 타박상을 추가해주시는 경우도 봤습니다.. 모든 경우에 가능한 것은 아니니 참고만 하시기 바랍니다.

불승인을 난 도저히 인정하지 못하겠다. 다시 신청해야겠다 하시는 분들은 이의신청이라든지, 근로복지공단에서 마련해둔 구제 시스템을 이용하셔서 신청하시거나, 노무사를 고용하셔서 재신청 하시는 걸 추천 드립니다. 그렇게 되면 재심위원회(?) 같은게 열리고 거기 참석하셔서 소명하실 수 있는 기회가 있습니다만, 거의 대부분의 경우 원 결정 유지로 기각당하는 경우가 많습니다. 이 부분은 제 영역 밖이라 자세히 설명드리기 어렵네요.

근로복지공단 홈페이지에는 일단 이렇게 나와있습니다. ▼

" 요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날 부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기.
단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기 "

소송이니 심사청구니 판정위원회이니 뭐니 너무 어려우시면.. 그냥 노무사를 고용하시는게 제일 좋습니다..
돈이 든다는게 문제지만요.. ㅠㅠㅠ

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나름 쉽게 풀어쓴다고 했는데 너무 장황한 글이 된거 아닌지 모르겠습니다... ㅎㅎ....

실무를 하다보면 환자분들이 가장 궁금해하시는 부분, 그리고 가장 많이 문제가 생기던 부분에 중점을 두고
적어보았습니다.

항상 말씀드리지만, 이 글은 2차 병원, 정형외과 병원에서의 실무 경험을 바탕으로 작성되었습니다.
어디까지나 일반 병원에서 처리하는 산재 절차에 대한 내용입니다.
즉, 언제나 제 이야기가 정답은 아니라는 말입니다. 참고해주세요.

이 글과 관련해서 궁금하신 내용이 있으시다면 쪽지주시면 아는 범위안에서는 답변을 해드릴 수는 있습니다..
직접적인 도움은 안되겠지만요..

오늘은 산재 최초요양신청과 절차에 대해서 알아보았습니다!



2편에서는 휴업급여와 요양비 청구, 요양기간 연장에 대해서 설명하겠습니다!

긴 글 읽어주셔서 감사합니다!


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