[산재] ⑦ 산재 비급여 처리, 실비 실손 보험 가능 한가요? - 산재 Q & A 편 -

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이번 포스팅에서는 산재일 경우에 기존 병원비에서 비급여 부분에 대해서 어떻게 처리할 수 있는지 알려드리겠습니다.

산재로 비급여 처리가 가능한지, 산재 비급여를 실비 처리하거나, 실손 보험 처리 하는게 가능한지도 알려드리도록 하겠습니다. 산재 비급여 실비처리에 대해서 궁금하신 분들은 포스팅을 끝까지 읽어주세요. 

 

 

오늘의 산재 Q&A

 

산재 승인은 받았는데 이전에 냈던 병원비 중 비급여는 어떻게 처리해야 할까요?

 

산재 승인을 받으셨다면, 이전에 병원에 지불했던 병원비, 진료비에 대해서 요양비 청구가 가능하다고 지난 포스팅에서 알려드렸었는데요.

 

2021.10.04 - [병원이용정보] - [산재] ⑤ 병원비 청구 어떻게 하나요? - 요양비청구 편 -

[산재] ⑤ 병원비 청구 어떻게 하나요? - 요양비청구 편 -

 

이렇게 요양비청구를 통해서 근로복지공단에 병원비, 진료비를 청구하더라도 100% 다 받을 수는 없다고 말씀드린바 있습니다. 병원비 중에서 비급여 항목에 대해서는 근로복지공단에서 인정하지 않기 때문에 제외하는 항목들이 많아서 제외하고 준다고 말씀드렸었습니다.

 

다만, 비급여 항목이라고 근로복지공단에서 무조건 다 제외하는 것은 아닙니다.

MRI검사, 초음파 검사의 경우 필요시 최초 1회만 인정, 혹은 진료경과 확인을 위해 의학적으로 꼭 필요하다고 인정 된 경우 인정하게 되어 있습니다. 이런식으로 근로복지공단 요양급여 기준을 확인해보면 여러가지 인정되는 비급여와 인정되지 않는 비급여로 나누어져 있습니다.

 

근로복지공단에서 산재 병원비로 인정하지 않는 비급여 항목은 크게 3가지 정도입니다.

 

1. 업무상 부상, 질병과는 연관이 없는 치료를 위한 진료 또는 투약행위

2. 건강보험 급여로 인정되지 않는 항목들

3. 상급병실 사용료 차액

   (상급병실의 경우 부득이하게 병실이 없어서 이용하는 경우 7일만 인정)

   (증상이 심각하여 환자의 절대안정을 요하고, 의료진이 상시 확인하며 수실로 적절한 조치가 필요할 경우 인정)

 

거의 대부분의 인정되지 않는 비급여는 1번과 2번 항목들일겁니다.

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Q1. "비급여 항목들은 보상을 받을 방법이 없는 건가요?"

 

A. 네, 일단은 근로복지공단에서 인정하지 않는 부분에 대해서는 크게 받아내실 수가 없을 겁니다.

 

노무사 같은 대리인들이라도 산재요양급여 규정에서 정한 범주내에서만 받아낼 수가 있기 때문에 의미 없구요..

 

다만, 개인 실비보험, 실손보험을 가지고 계시다면 그 쪽에 청구하실 수 있습니다.

 

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Q2. "개인 실비, 실손보험이랑 산재는 중복보장 안되는거 아닌가요?"

 

A. 네 맞습니다 중복보장 안됩니다.

 

근데, 반대로 말하면 한쪽에서 보장이 안되는건 다른 쪽에서 받을 수 있다는 말이 되기도 합니다.

 

그래서 근로복지공단에서 인정받지 못한 비급여 항목을 실비 실손 보험사에 청구하시라는 말씀입니다.

 

아, 청구하실때 물론 보험사에 산재 진행중이라는 사실을 말씀해주셔야합니다.

 

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Q3. "그럼 개인 실비 보험사에서는 100% 비급여 보장해주나요?"

 

A. 아니요... 그것도 개인 보험 가입하신 약관에 따라 보장내역이 달라집니다.

 

산재 사고의 경우 아예 인정하지 않는 보험도 있으니, 개인 약관 꼭 확인해보시기 바랍니다.

그리고 보장이 된다고 해도 100% 다 보장해주는 보험은 드뭅니다..

 

아마 많이 해줘봐야 60-70% 보장해줄겁니다.

 

근데 그거라도 받으셔야죠... 다쳐서 아프고 힘든데 조금이라도 보탬이 되셨으면 합니다..

 

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Q4. "병원에서는 산재 인정 받지도 못하는 비급여를 왜 쓴 걸까요?"

 

A. 병원에서도 환자가 아직 산재가 될지 안될지 모르기 때문입니다.

 

환자분께서 되도록이면 병원측에 처음부터 산재처리하고 싶다고 말씀하시고, 비급여는 사용하지 말아달라고 말씀하셨다면, 아마 병원에서도 최대한 적게 비급여를 사용했을 겁니다.

 

근데, 참 이게 애매한게.. 환자분들도 이럴 줄 모르고 미리 말씀안하시는 분들도 있고, 산재 할까 말까 고민하시다가 하시는 분들도 있어서.. 병원 측도 어떻게 될지 모르기 때문에 일단 치료에 좋은 비급여들을 사용하곤 합니다.. 병원 측과 잘 이야기 해보세요..

 

다시 한번 강조드리지만 산재는 항상 진료보실때 무조건 이야기해주세요. 그게 환자분한테 유리합니다.

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Q5. "그냥 진료비 전체를 다 실비보험 청구하면 돈 못받나요? 어차피 보험사랑 산재랑 말안하면 모르는거 아닌가요?"

 

A. 네, 솔직히 말씀드리면 환자가 말 안하면 서로 모를겁니다.

 

산재 승인 나기전에 병원비 실비 보험에 다 청구하고 돈 받으시고 산재 승인 난 뒤에 다시 또 근로복지공단에 요양비 청구해서 돈 또 받으시고 하시는 분들도 많이 봤습니다.

 

근데, 안그러시는걸 추천드립니다.. 법에 걸릴 만한 행동은 안하시는게 최고입니다..

 

당장 돈 몇백만원 아쉽다고 그렇게 청구해서 이중으로 보상 받으셨다가 오히려 가중금 물면서 뱉어내시는 분들

종종 봤습니다..

 

안걸리면 되지 않느냐 하시는 분들도 있는데.. 그건 개인 책임입니다.. 걸린다고 누가 책임져 주는 것도 아니고..

저는 안그러시는걸 추천드리고 싶네요..

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Q6. "그럼 보장 못받는 비급여 부분이나 이런거 사업주가 대신 내줘야 하는거 아닌가요?"

 

A. 네, 내주시는 경우도 있습니다.

 

근데 병원비 안내주시는 사업주 분들도 많습니다.

"본인은 산재처리 해줬으니 해줄게 없다" 하시는 사업주 분들도 있죠. 이게 틀린말은 아닙니다.

 

결론부터 말씀드리면 사업주가 꼭 내줘야 할 의무는 없습니다.

 

산재보험을 가입하고 보험료를 납부한 시점에서 사업주의 의무는 끝이라고 보셔도 됩니다.. 형사적으로는요.

 

그러나, 도의적인 측면에서 회사나 사업주가 병원비를 지불해주는 경우도 많습니다.

어디까지나 도의적인 측면인거구요. 민사적으로 피해보상에 대해서 청구하시면 승소하실 수도 있습니다.

(그런 사례가 있긴 하다고 말씀드리는 겁니다. 무조건적인 것은 아니고 환자마다 달라질 수 있습니다.)

 

또, 사업주에게 보상을 받으시면 그 부분은 근로복지공단에 알려주셔야합니다.

 

계속 말씀드리지만 산재는 중복보상이 안됩니다. 근로복지공단에 꼭 알려주세요.

나중에 밝혀지면 가중금 처벌 받으실수도 있습니다;ㅁ;

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Q7. "사업주가 처음에 진료비를 다 내주고, 그 뒤에 산재 승인이 났는데 이런 경우는 어떻게 해야하나요?"

 

A. 사업주 분이 보험급여대체지급청구서 및 증명서를 작성하셔서 근로복지공단에 제출하시면 됩니다.

 

제출하실때, 사업주 카드 (혹은 법인카드, 혹은 통장내역) 내역서에 병원비가 찍혀있는 증빙서류 같이 제출해주세요.

 

이 서류는 말 그대로 병원비를 내준게 사업주이기 때문에 환자 대신 사업주에게 돈을 달라고 대체 지급을 청구하는 서류인겁니다.

 

즉, 환자분이 근로복지공단에서 돈 받는게 아니고 제3자인 사업주가 대신 내준거기 때문에 사업주가 돈을 돌려받는 제도입니다.

 

보험급여대체지급청구서 양식 첨부해드립니다.

 

보험급여대체지급청구서_및_증명서(2020.12.04.개정).pdf

0.07MB

위 서류 보시면 청구인(을) 부분에 사업주분 인적사항과 계좌번호 청구금액 적으시면 되고, 수급권자(갑) 부분에 산재 환자분 인적사항 적으시면 됩니다.

 

원래 산재 진료비에 대한 수급권은 산재환자가 가지고 있는건데, 사업주가 돈을 대신 내줬으니 사업주가 청구할 수 있는 권한을 넘겨받으신다고 생각하시면 됩니다.

 

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오늘은 좀 민감한 부분이기도한 산재 비급여 비용 처리에 대해서 이것저것 Q&A 방식으로 알아보았습니다.

 

원무 행정 실무자로써 최대한 솔직하게 대답해드렸어요. 환자분 입장에서는 병원비 아깝고 억울하실 수도 있는데, 그래도 법적으로 문제 될수 있는 부분까지 하라고 말씀드릴 수는 없어서 최대한 담백하게 말씀드렸습니다....

 

 

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오늘도 산재 사고로 몸과 마음이 힘드실 산재 환자분들의 빠른 쾌유를 바라며, 마치겠습니다.